Neblahé následky pokusu o globální eradikaci poliovirů

Vladimír Vondrejs

Pokus o globální eradikaci poliovirů odstartovaný roku 1988 sice ještě nebyl zcela dokončen, ale již nyní dosáhl obdivuhodných výsledků, které jsou zdánlivě příslibem dokončení plánované akce. Avšak pozor! Zdravotnická zařízení v mnoha státech již reagují, jako by toto ohrožení již zmizelo z naší planety navždycky. Obávám se však, že ani poslední odložení termínu ukončení eradikace na rok 2029, pravděpodobně nebude ještě dostatečné pro eventuální úplné zastavení očkování. Navíc upozorňuji na to, že i po úplné eradikaci nebude hrozba výskytu nových epidemií dětské obrny zcela vyloučena, protože polioviry lze vyrobit de novo uměle (DOI:10.1126/science/6272391). Tzn., že pokračuje možnost zneužití např. teroristy, a tudíž je nutné počítat s nutností udržovat výrobu očkovacích látek alespoň na určitém pohotovostním stupni, a tak finanční úlevy nesplní původní očekávání (Vondrejs V.: Vesmír 104/9/. 515, 2025). Předčasná reakce zdravotnických institucí způsobila však ještě řadu dalších neblahých potíží. Pozapomnělo se totiž, že na světě ještě existují miliony lidí, kteří přežili atak poliovirů před zahájením očkovacích akcí a nové případy stále vznikají, takže teprve možná po jejich smrti bude plně skoncováno s touto hrozbou. Kromě toho mnoho postižených akutní paralytickou formou poliomyelitidy (dětské obrny) trpí i následnou diagnózou označovanou jako postpoliomyelitický syndrom (PPS), což je pozdní velmi závažné zhoršení zdravotní kondice, a hlavně pohybových schopností postižených, což způsobuje někdy až ztrátu jejich soběstačnosti. V současnosti také došlo i k výraznému omezení výzkumu postupů ve prospěch zpomalování PPS (včetně výuky o PPS, poradenství a povědomí lékařů o této diagnóze). A zájem o inovaci léčebných postupů je také minimální i když početná obec postižených ještě žije a hrozba nebyla zcela odstraněna. Časté je dokonce i zcela nesmyslné zaměňování diagnózy dětská obrna (akutní poliomyelitida) za dětskou mozkovou obrnu (DMO). Tato situace není chybou lékařů. Mám osobní zkušenosti s tím, že např. praktičtí lékaři ochotně přijímají nové informace o PPS a zabývají se jimi, když jim je někdo poskytne. (Jde spíše o problém organizace zdravotnictví v kombinaci s všeobecnou přetížeností lékařů v důsledku jejich nedostatku). Díky předčasnému omezení zájmu zdravotnictví o postižené pozdními následky dětské obrny, současná strategie terapie PPS zastarává, ačkoliv cesty ke zlepšení se, myslím, již rýsují naprosto jasně (viz dále). Jako minimum je třeba zabránit, aby nedocházelo k naprostému zmatku v diagnostice poškozující dorozumívání mezi lékaři, zdravotnickými zařízeními a postiženými, aby se zvýšilo povědomí lékařů o PPS a aby se léčebné terapie PPS postupně obohacovaly novými poznatky.

Diagnostika: V současné době je u nás stále využívána mezinárodní klasifikace nemocí desáté verze (MKN-10), která byla zavedena WHO roku 1992, kde diagnóza dětská obrna má kódové označení A80 a jmenuje se oficiálně akutní poliomyelitida. Sestává z deseti podskupin lišících se rozsahem následků a charakterizací virové infekce. Nejdůležitější jsou nultá podskupina, akutní paralytická poliomyelitida způsobená divokými polioviry a případně i mladší podskupiny vyvolané viry zmutovanými z vakcíny. Diagnóza PPS nese ve stejném seznamu nemocí kód G14 a zcela odlišná diagnóza dětská mozková obrna G80. Od roku 2022 byla zavedena nová verze MKN-11, která je digitálně uzpůsobená, přesnější a podrobnější. U nás je však zatím ve stadiu přípravném. Oficiální názvy diagnóz a hlavní kódy jsou trochu pozměněné, ale zcela jasné odlišení diagnóz dětská obrna (1D80), PPS (8B62) a dětská mozková obrna (8A00) zůstává zachováno. (Kódy jsem prověřil pomocí AI: ChatGTP.)

Terapeutické rozpornosti současných léčebných postupů: Za hlavní příčinu PPS se považuje nedokonalost přirozeného obranného mechanizmu, který se uplatňuje v rekonvalescenční fázi onemocnění obrnou. V první infekční fázi je poliovirem obvykle vyvražděna značná část míšních motorických neuronů a tím zaniká inervace mnoha svalových vláken. Výsledkem je velký pokles pohybových schopností, který však může být ve druhé fázi alespoň částečně napraven. Během rehabilitace totiž probíhá úprava části přežívajících neuronů indukovaná lokálně ztrátou inervace svaloviny. Při ní vzniká dvojstupňové větvení axonů /obr.1/. Tím se kompenzují částečně a vzácně i úplně počáteční ztráty neuronů. Zmíněná úprava však současně způsobuje dlouhodobé přetížení neuronů v nových obřích motorických jednotkách. Příčiny konce vyčerpaných neuronů zatím nejsou jednoznačně pochopeny na molekulární úrovni. Chátrání až úhyn přetížených neuronů vedoucí ke ztrátě inervace svalových vláken je bezprostřední příčinou pozdního zhoršení pohybové kondice a dalších změn označovaných jako PPS. To však neznamená, že se na zhoršení nemůže uplatňovat i jiná příčina ztráty pohybových schopností, která však působí na úrovni svalové či kostní a ne na úrovni neuronové. Jako jeden z prvních projevů PPS je i zvýšená únava a bolesti, které si vynucují zvýšení odpočinku a omezení pohybu, jež jsou zdrojem sníženého výkonu svalových vláken, čímž se vývoj PPS prohlubuje. Tento mechanizmus se může dokonce uplatňovat i v intervalu před začátkem PPS, např. když postižený začne používat různé pomůcky pro usnadnění pohybu a přemísťování (hole, chodítka, invalidní vozíky, automobily atp.). Z toho plyne, že terapeuty doporučovaný zvýšený odpočinek vhodný pro zpomalení PPS sice zpomaluje hynutí neuronů, ale pouze jej zaměňuje za poněkud méně nebezpečné oslabování na úrovni svalů a kostí, což zmíněné doporučení částečně znehodnocuje. Podobně zvýšená intenzita cvičením sice potlačuje následky nedostatku pohybu, ale povzbuzuje hynutí přetížených neuronů.

Nové impulzy pro terapii následků nedostatku pohybu pocházejí z vesmíru: V poslední době, a to zejména v souvislosti s připravovanou cestou na Mars, se opět řeší dlouho známý problém, že u kosmonautů dochází díky usnadněnému pohybu v beztížném stavu k poměrně rychlému slábnutí svalů a pomalému křehnutí kostí, aniž by se vážně poškozovaly neurony. Po déle trvajícím pobytu v beztíži se kosmonauti vracejí na zem tak postižení, že musí vystoupit do pole zemské gravitace s vydatnou pomocí vítajících kolegů. Tyto jevy jsou tak závažné, že pokud nebude objeven způsob, jak následkům vlivu beztíže bezpečně předejít, nelze riskovat odlet na Mars s posádkou, protože by kosmonauti mohli být pro návrat zpět do zátěže gravitací zemskou poškozeni i nevratně. Tyto objevy zaměřily pozornost veřejnosti i vědy na hromadící se problémy nedostatku pohybu nejen v kosmu, ale i na zemi. Kromě toho ovšem vyvolaly i značnou a dostatečně finančně podporovanou výzkumnou aktivitu, která je zaměřena na řešení problému, týkajícího se naštěstí i postižených dětskou obrnou a PPS a také širokých vrstev zdravé populace. Zdraví dospělí lidé, kteří o svou pohybovou zátěž vhodně pečují, pochopitelně nejsou vystaveni zdravotnímu nebezpečí, pokud ovšem nezestárnou, anebo se nepřetěžují tréninkem, jako např. vrcholoví sportovci. Pro vesmírné lety se dokonce vybírají zvláště zdatní, odolní a zdravotně prověření jedinci, kteří jsou však vystaveni speciálním podmínkám snížené pohybové zátěže při dlouhotrvajících letech za stavu beztíže. To je však zařazuje do skupiny zdravých lidí, kteří trpí nedostatkem pohybu a jeho následky. Tato skupina zdravých lidí se v současné době zejména v pokročilých státech světa rychle zvětšuje hlavně díky rozvoji sedavých zaměstnání, automatizace, robotizace, dopravních prostředků a hojnému používání počítačů, mobilů a televize. Navíc přibývá i zdravých lidí, kteří zažívají pokles kondice z důvodů jejich náklonnosti k pohodlnému životu. Ve všech těchto případech je hlavní příčinou zdravotních potíží nedokonalost životně důležitých procesů udržujících člověka ve stavu celkové vyváženosti. Mechanizmus úspory materiálu a energie v živých organizmech lze zjednodušeně popsat následujícími pravidly: Nedostatečným používáním a zatěžováním svaly a kosti chřadnou, což šetří jejich stavební materiál a energii, protože nejsou nárokovány potřebou. Naopak potřeba a zátěž pohybem vede k posilování svalů a zpevňování kostí. Genetické ukotvení vývoje těchto mechanizmů se opožďuje za současným vývojem lidské společnosti, což je pravděpodobně jeden z hlavních důvodů, proč naše současná genetická výbava odpovídá spíše dřívějším stádiím společenského vývoje lidstva, kdy potřeba pohybu byla větší. Takže dnešní zátěž se jeví často jako nedostatečná. Tzn., že pomalejší vývoj této adaptace způsobuje, že za dnešních podmínek je tento úsporný mechanizmus nedokonalý, což je zdrojem obtíží, které se u některých typů hendikepů vyvolávajících další snížení pohybové zátěže ještě prohlubují.

Shodou okolností se ukázalo, že výzkum problémů kosmonautů může být použit i ku prospěchu stále se zvětšující frakce světové populace „zdravých“ jedinců, poškozených nedostatkem pohybu, anebo i jedinců hendikepovaných, prodělávajících některé infekční nemoci, pooperační stavy a následky úrazů, vyžadující buď delší pobyt na lůžku, anebo usnadnění chůze různými ortézami či prostředky ulehčujícími přemísťování (hole, berle, invalidní vozíky atp.). Tyto jevy totiž také vedou k zeslabování svalů a křehnutí kostí díky nedostatečné pohybové zátěži výše uvedeným mechanizmem. Někteří hendikepovaní, např. postižení dětskou obrnou a návazným PPS, však mohou strádat zhoršením jejich zdravotního stavu ještě z jiných příčin, což jejich situaci komplikuje.

Zpomalení poklesu pohybové kondice u zdravých lidí trpících nedostatkem pohybové zátěže: Vhodné cvičení osobní či kolektivní, a to i bez vhodného vedení koučem, zdravé lidi snadno ochrání. Při nedostatku času dotčených lidí lze alespoň omezit používání dopravních prostředků, výtahů, více chodit hlavně v přírodě a volný čas netrávit vysedáváním u počítače, s mobilem či u televize, anebo dokonce poleháváním. Bohužel, řady nepřímých ukazatelů (např. větší podíl obézních dospělých lidí i mladých školáků a vzrůstající výskyt stresovaných, úzkostných a panických stavů v populaci) svědčí o tom, že zřejmě lidí se sedavým zaměstnáním, anebo dokonce notoricky pohodlných rychle přibývá a řešení tohoto problému asi tak jednoduché není. Svůj výrazný podíl má i nesprávná nebo nekvalitní strava.

Cvičením u kosmonautů se zatím zcela nepodařilo odstranit pokles kondice svalů a kostí během stavu beztíže: Nadějné se však zdá být využití inhibitorů myostatinu (DOI: 10.1371/journal.pone.0230818), (DOI: 10.3389/fphys.2022.876078), které omezuje zeslabování svalů nedostatkem pohybu. Tento postup se již v kosmickém experimentu u myší osvědčil. V záloze pro kosmonauty je ještě poznatek z výzkumu hibernujících organizmů. Zdá se totiž, že příroda již dokázala problém úbytku síly neužívaných svalů a křehnutí nedostatečně zatížených kostí vyřešit, což bylo zjištěno experimentálně u syslů. Hibernující druhy organizmů po jarním probuzení se musí záhy rozmnožit a přežít napadání nepřáteli, jinak by vymřely. U sysla bylo např. zjištěno, že jej před úbytkem pohybové kondice asi nechrání nějaká sofistikovaná mutace v jeho genomu, ale pravděpodobně některý mikroorganizmus z jeho střevní flóry (Regan M.D. et al., Science 375, 460-463,2022), protože po podání antibiotik ústy, střevní obrana byla narušena a syslové se probouzeli pohybově zeslabení. Pomocí radioaktivního stopování se pak podařilo naznačit, že během období spánku a sníženého pohybu se sice zřejmě svalovina také odbourává, ale produkty této destrukce jsou v zažívacím traktu pravděpodobně mikroorganizmy upraveny tak, že se z nich svalové proteiny opět recyklují ve svalech syntézou de novo. Tabletky s vyhledanými kmeny mikrobů by byly pro kosmonauty ještě výhodnější než injekční podávání inhibitorů myostatinu nebo jiných léků, které ještě přicházejí v úvahu. V budoucnosti se zatím počítá s kombinací medikace se speciálním cvičením a další nové způsoby medikace jsou testovány výzkumně.

Námět pro zpomalení rozvoje PPS na základě pokroku kosmického výzkumu: Posilovací cvičení samo o sobě zatím není pro tento případ optimální, protože je třeba současně potlačit nejméně dva typy principiálně odlišných příčin poklesu pohybové kondice, které se uplatňují souběžně. První typ působí na úrovni neuronů a intenzívní pohyb jej zesiluje. Druhý typ působí na úrovni svaloviny a zprostředkovaně i kostní hmoty, uplatňuje se obecně při nedostatku pohybu a ten je naopak intenzívním pohybem, potlačovaný. Navíc je nesmírně obtížné nalézt míru a kvalitu zátěže cvičením, které by případně přetížené neurony ještě neohrožovalo a současně by také ještě nevyvolávalo zeslabování svalů a křehnutí kostí neužíváním. Je tudíž nutné, aby se např. první příčina omezila vydatným odpočinkem, který ochrání přetížené neurony v obřích motorických jednotkách před kolapsem. Jejich stabilitu lze ještě podpořit výběrem a použitím vhodných medikamentů ze skupiny látek prodlužujících životnost neuronů, respektive posilujících mechanizmy jejich údržby a oprav, kterých byl již popsán dostatečný počet. Souběžně je však třeba si vypůjčit od kosmonautů způsob, jak zabránit, aby nedostatek pohybu vyvolával zeslabení svalů a případně i křehnutí kostí. Navíc je možné předejít v případě potřeby i rozvoji pomaleji se vyvíjející osteoporózy ještě léky, které se již dlouho v lékařské praxi úspěšně používají. Udržování spánkové hygieny, optimální teploty postižných svalů, umírněného stravování a kondiční trénink zaměřený na svaly nepostižené, nesporně podpoří úsilí o výraznější zpomalení rozvoje PPS.

V ČR byla obrna eradikována očkováním již roku 1960, což znamená, že dnes již zde přežívají většinou postižení obrnou i PPS více než pětašedesátiletí, většinou již tedy senioři v důchodovém věku. Současně však existují na světě i státy, ve kterých žijí mladí postižení, kteří na příchod PPS teprve čekají. Doufejme, že alespoň u některých postižených se včas naplní naděje, kterou nabízí hlavně kosmický výzkum, jehož výsledků se ujmou i zdravotníci, jimž přežívající útoky poliovirů nebyly dostatečnou inspirací. Stálo by to za to, protože tento výzkum pomůže i mnohem širší množině lidí, z nejrůznějších důvodů trpících nedostatkem pohybu, který je pro člověka existenčně nezbytný.

Text k obr. 1. Různé formy přeživších míšních motorických neuronů v rekonvalescenční fázi dětské obrny: neupravených a pozměněných kompenzačním mechanizmem indukujícím zmnožení inervačních konců axonů. Nalevo: buněčná těla neuronů obalená výběžky(dendrity), uprostřed: části axonů obalené Schwannovými buňkami a napravo: větvená zakončení holých axonů. Shora dolů: zvyšování počtu inervačních konců, které umožňují vznik zvětšujících se motorických jednotek po připojení na svalová vlákna. Čím je větší počet inervovaných svalových vláken na neuron, tím větší je přetížení motorické jednotky.